Información sobre la cobertura PPO

Puede ser complicado entender todas las opciones que ofrecen los seguros médicos, especialmente saber qué cobertura médica es la más adecuada para tus necesidades y presupuesto.

Muchos estadounidenses obtienen un seguro médico a través de sus empleadores. Otros buscan cobertura médica a través del Mercado de seguros médicos.  En cualquier caso, a la hora de contratar, la cobertura Organización de Prestadores de servicios médicos Preferenciales (PPO, en inglés) suele ser una de las opciones. Según el estado en el que vives, las opciones de cobertura PPO pueden variar.

A continuación, presentamos algunos aspectos clave sobre la cobertura PPO:

La cobertura PPO ofrece una red de prestadores de atención médica
Una de las principales ventajas de contar con una cobertura PPO es poder recibir atención de una red administrada de médicos, hospitales y otros profesionales de la salud, como dentistas y oftalmólogos. Estos tienen contratos con las compañías de seguros médicos para ofrecerles atención a los asegurados a precios más bajos negociados. Cuando acudes a un médico o un hospital de la red, te cobrarán tarifas más bajas acordadas en el contrato. Puedes acudir a un médico que no participe en la red, pero los servicios te costarán mucho más.

La cobertura PPO es solo un tipo de seguro médico
La mayoría de las personas, no todas, tienen acceso a las coberturas PPO a través de sus empleadores. Si no puedes elegir una cobertura PPO o si deseas una cobertura con una prima mensual más baja, existen las siguientes tres opciones:

• Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés)
• Cobertura médica con deducible alto (HDHP, en inglés)
• Cobertura médica dirigida por el consumidor (CDHP, en inglés)

Si acudes al médico pocas veces y no tienes problemas de salud, el ahorro que obtienes en las primas con una de estas coberturas médicas puede ayudarte con tu presupuesto. Ten en cuenta tus necesidades de atención médica actuales y tu presupuesto antes de elegir una cobertura médica. Elegir una cobertura cuidadosamente puede ayudarte a ahorrar dinero.

Contar con una cobertura PPO puede ser adecuado si necesitas acudir al médico con frecuencia o te preocupan los altos gastos de atención médica. Si puedes contratar una cobertura PPO a través de tu empleador o si tienes esta opción a través del Mercado de seguros médicos de tu estado, este tipo de cobertura puede ayudarte a pagar menos cuando tus necesidades de salud requieren más atención.

Ten en cuenta los costos de una cobertura PPO
Según la cobertura PPO que elijas, tendrás una cuota fija de copago, o incluso ningún copago, por servicios como consultas al consultorio y hospital. Puede que tengas que cumplir con un deducible, pero una vez que lo hagas, solo pagas un porcentaje del costo por los servicios con cobertura. Los servicios preventivos están incluidos sin costo cuando acudes a un médico de la red. Además, con esta cobertura médica, puedes utilizar una Cuenta de gastos flexibles para pagar tus facturas médicas.

Una cobertura PPO te permite ahorrar dinero cuando acudes a médicos, hospitales y otros profesionales de la red. Una vez que hayas alcanzado tu gasto máximo de bolsillo, tu cobertura médica paga el 100 por ciento de los gastos médicos elegibles  establecidos por el Servicio de Impuestos Internos (IRS, en inglés).

Ten en cuenta que no todos los médicos aceptan la cobertura PPO.
Para obtener el ahorro de costos que ofrecen las tarifas más bajas de los profesionales de la red, asegúrate de que el médico o el hospital participen en la red PPO. Para verificar los profesionales, utiliza la herramienta “Atención médica” (Find Care) de Blue Cross and Blue Shield, que te permite encontrar profesionales incluidos.

Es bueno sopesar los costos de cualquier cobertura médica que estés considerando con la cantidad de atención médica que crees que necesitarás. Con la cobertura PPO, pagarás primas mensuales más altas y, en algunos seguros médicos, tendrás copagos por pruebas y consultas, pero la cobertura PPO ofrece más servicios incluidos. Con tal de que recibas atención médica de la red, pagarás menos por los servicios, las estancias hospitalarias, las cirugías y las pruebas médicas costosas.

Si tienes problemas médicos crónicos o sabes que tu familia necesita planificar futuros gastos médicos importantes, contratar una cobertura PPO puede ser adecuado para ti.

Fuentes: Planes de seguro médico y tipos de redes,  CuidadoDeSalud.gov; gastos médicos y dentales,  IRS, 2024